作者山東昌邑市渤維控股2022年債權(quán)：上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 張維峰 何奔

當(dāng)?shù)貢r(shí)間2022年4月17日，在第71屆美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)（ACC 2022）山東昌邑市渤維控股2022年債權(quán)的LBCT專(zhuān)場(chǎng)中，來(lái)自荷蘭奈梅亨大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（Radboud University Medical Center）的Tijn P.J. Jansen教授公布了EDIT-CMD研究的結(jié)果。該研究結(jié)果顯示，地爾硫?對(duì)心絞痛合并非阻塞性冠脈病變（ANOCA）患者血管舒張功能障礙的療效與安慰劑無(wú)異，且對(duì)于心絞痛癥狀及生活質(zhì)量的改善同樣不明顯。因此，地爾硫?是否適用于ANOCA治療存在爭(zhēng)議。

研究背景

目前認(rèn)為，ANOCA主要的病理生理機(jī)制為冠脈舒張功能障礙（CVDys），包括心外膜血管/微血管痙攣以及冠脈微循環(huán)功能障礙（CMD）。地爾硫?是相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦的藥物治療方案，然而其對(duì)ANOCA的療效尚無(wú)可靠的臨床研究證據(jù)。EDIT-CMD研究運(yùn)用CVDys診斷的金標(biāo)準(zhǔn)——冠脈功能學(xué)檢測(cè)（CFT）篩選并入組ANOCA患者，旨在評(píng)價(jià)地爾硫?對(duì)患者冠脈舒張功能、心絞痛癥狀以及生活質(zhì)量的療效。

研究設(shè)計(jì)

EDIT-CMD研究是一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。入組標(biāo)準(zhǔn)為：1）慢性心絞痛（至少3個(gè)月）山東昌邑市渤維控股2022年債權(quán)；2）冠脈造影檢查未見(jiàn)顯著狹窄，包括狹窄程度< 50%，或狹窄程度50%-70%但無(wú)顯著缺血（FFR > 0.80或iFR > 0.89）；3）CFT異常，包括：①乙酰膽堿誘發(fā)冠脈痙攣。其中，心外膜血管痙攣定義為冠脈內(nèi)給藥后血管直徑局限性或彌漫性狹窄≥ 90%，伴心絞痛癥狀發(fā)作，且心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低≥ 0.1mV、或T波改變；微血管痙攣定義為冠脈內(nèi)給藥后心外膜血管直徑無(wú)顯著改變，但出現(xiàn)心絞痛癥狀、伴缺血性心電圖改變。②腺苷誘發(fā)CMD。定義為冠脈內(nèi)給藥后檢測(cè)冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）< 2.0和/或微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）≥ 25。

符合入組條件的患者以1:1比例隨機(jī)分為地爾硫?及安慰劑組。其中，地爾硫?治療劑量為120mg QD，根據(jù)患者血壓、心率，最高可滴定至360mg QD。

主要終點(diǎn)：藥物治療成功，定義為治療后6周至少一項(xiàng)CFT異常指標(biāo)變?yōu)檎＃以日５腃FT指標(biāo)未變?yōu)楫惓！?/p>

次要終點(diǎn)包括：治療后6周冠脈痙攣改善、CFR或IMR數(shù)值變化、西雅圖心絞痛量表（SAQ）、加拿大心絞痛分級(jí)（CCS）以及生活質(zhì)量評(píng)分（RAND-36）。

研究結(jié)果

本研究共納入2019年10月至2021年5月期間、荷蘭3個(gè)中心、合計(jì)85例ANOCA患者。其中，地爾硫?組41例，安慰劑組44例。

主要終點(diǎn)方面，地爾硫?組中有8例患者達(dá)到治療成功的標(biāo)準(zhǔn)，安慰劑組中則有10例患者達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（21% vs. 29%， P = 0.46）。

次要終點(diǎn)方面，兩組患者在冠脈痙攣改善比例（10% vs. 8%， P = NS）方面無(wú)顯著差異；此外，地爾硫?組治療后CFR和IMR無(wú)顯著改善，SAQ評(píng)分、CCS分級(jí)以及生活質(zhì)量評(píng)分方面同樣未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。

展開(kāi)全文

研究結(jié)論

6周的地爾硫?治療并未顯著改善ANOCA患者冠脈舒張功能、心絞痛癥狀以及生活質(zhì)量。

研究點(diǎn)評(píng)

臨床上，約有40%的心絞痛患者行冠脈造影檢查并未提示顯著狹窄，這種情況被稱(chēng)為ANOCA。ANOCA患者往往表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的心絞痛，且與心血管不良事件同樣密切相關(guān)。近年來(lái)，包括《2017冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》、《2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠脈綜合征的診斷和管理指南》、《2020歐洲非阻塞性冠脈缺血性疾病專(zhuān)家共識(shí)》在內(nèi)的國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南或?qū)＜夜沧R(shí)均推薦非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑作為ANOCA的治療藥物之一。然而相關(guān)臨床證據(jù)多為小樣本觀察性研究，缺乏足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)效力的證據(jù)支持。EDIT-CMD研究是首個(gè)評(píng)價(jià)地爾硫?對(duì)ANOCA療效的前瞻性、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，通過(guò)CVDys診斷的金標(biāo)準(zhǔn)——CFT對(duì)患者治療6周后進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)地爾硫?相較于安慰劑并未顯著改善ANOCA患者的冠脈舒張功能、心絞痛癥狀以及生活質(zhì)量。該研究結(jié)果的問(wèn)世，不僅顛覆了我們對(duì)地爾硫?療效的傳統(tǒng)認(rèn)知，更對(duì)其在ANOCA中的應(yīng)用提出了質(zhì)疑，甚至可能影響未來(lái)相關(guān)指南及專(zhuān)家共識(shí)推薦意見(jiàn)的制定。

然而，該研究中仍然存在的一些問(wèn)題值得我們?nèi)ニ伎己腕w會(huì)。首先，盡管EDIT-CMD研究是一個(gè)多中心的臨床研究，但入組患者樣本量也僅有85例。不僅如此，研究過(guò)程中有11例患者因癥狀反復(fù)或自身醫(yī)院等原因退出研究，其中安慰劑組達(dá)到9例，這無(wú)疑對(duì)結(jié)論的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力產(chǎn)生一定的影響。其次，該研究的療效評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為6周，地爾硫?對(duì)ANOCA患者的長(zhǎng)期療效如何，是否優(yōu)于安慰劑，這些問(wèn)題同樣值得進(jìn)一步探討。此外，研究中還有一個(gè)發(fā)現(xiàn)值得玩味。在存在心外膜血管痙攣的亞組患者中，地爾硫?治療后有47%的患者心外膜血管痙攣得到改善，遠(yuǎn)高于安慰劑組的6%（ P = 0.006），且在SAQ評(píng)分改善方面同樣得到體現(xiàn)。該結(jié)果在一定程度上給我們提示，對(duì)于合并心外膜血管痙攣的ANOCA患者，地爾硫?仍不失為一種較為可靠的、能夠改善患者心絞痛癥狀的藥物治療方案。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

何奔，上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，二級(jí)教授，上海市領(lǐng)軍人才、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委有突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家。

在冠心病、高血壓、心律失常、結(jié)構(gòu)性心臟病、心力衰竭等具有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)各種高難度冠心病的介入治療，對(duì)冠脈搭橋術(shù)后橋血管病變、慢性完全閉塞病變、左主干病變和分叉病變等復(fù)雜病變有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；對(duì)各種心血管疑難疾病的診斷與治療頗有心得。近年來(lái)致力于房顫的左心耳封堵治療，是滬上首位全球左心耳封堵帶教導(dǎo)師。

現(xiàn)任美國(guó)心臟學(xué)院專(zhuān)家會(huì)員（FACC），歐洲心臟學(xué)院專(zhuān)家會(huì)員（FESC），美國(guó)心臟造影與介入學(xué)會(huì)專(zhuān)家會(huì)員（FSCAI），中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)全國(guó)常委，中國(guó)心血管醫(yī)師協(xié)會(huì)全國(guó)常委，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心血管循證與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)會(huì)心血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)理事兼上海市心血管病學(xué)會(huì)副主任委員。上海市十佳醫(yī)生、上海市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者。

近年來(lái)共主持包括國(guó)家自然基金重點(diǎn)項(xiàng)目在內(nèi)的多項(xiàng)國(guó)家級(jí)科研攻關(guān)項(xiàng)目。以第一或通訊作者身份發(fā)表SCI收錄全文論文80多篇，總影響因子400多分，論文被引用的H指數(shù)達(dá)35分。先后編寫(xiě)大型學(xué)術(shù)專(zhuān)著30余部。先后帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)獲得上海醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)等各種省部級(jí)科技獎(jiǎng)項(xiàng)多項(xiàng)，個(gè)人獲評(píng)上海市領(lǐng)軍人才、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。

張維峰，醫(yī)學(xué)博士，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)培訓(xùn)會(huì)員（FIT）。擅長(zhǎng)冠心病、心力衰竭、高血壓等疾病診療與冠脈介入治療。以第一作者或共同作者身份發(fā)表SCI、核心期刊論著等近10篇，多次參加國(guó)內(nèi)外大型學(xué)術(shù)會(huì)議口頭交流。先后主持或參與國(guó)家級(jí)、市局級(jí)等課題多項(xiàng)，入選上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)青年科技英才“揚(yáng)帆計(jì)劃”。

延伸閱讀

（上下滑動(dòng)可查看）

ACC 2022｜葛均波院士、孫英賢教授重磅解讀：RDN再添重磅長(zhǎng)期有效性與安全性隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)！

ACC 2022｜彭道泉教授解讀：SLN360有效降低血漿Lp(a)水平——APOLLO試驗(yàn)1期臨床研究結(jié)果重磅發(fā)布！

ACC 2022｜何奔教授團(tuán)隊(duì)解讀：無(wú)抗凝指征的患者TAVR術(shù)后瓣葉血栓和腦血栓栓塞的對(duì)比——依度沙班VS雙聯(lián)抗血小板

ACC 2022｜盧成志教授團(tuán)隊(duì)：硫代硫酸鈉不能有效緩解心臟病發(fā)作后的心肌損傷——GIPS-IV解讀

ACC 2022｜何奔教授團(tuán)隊(duì)：TAVR的結(jié)構(gòu)性瓣膜衰敗率低于SAVR：SURTAVI研究解讀

ACC 2022｜盧成志教授團(tuán)隊(duì)：100 mmol以下心力衰竭的飲食干預(yù)研究——SODIUM-HF解讀

ACC 2022 | 何奔教授團(tuán)隊(duì)重磅解讀：左心耳封堵術(shù)后殘余分流提高卒中風(fēng)險(xiǎn)？——來(lái)自NCDR LAAO數(shù)據(jù)的觀察

ACC 2022 | 陶蓉教授團(tuán)隊(duì)：嚴(yán)格限鈉對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的影響——SODIUM-HF解讀

ACC 2022 | 何奔教授團(tuán)隊(duì)：口服FXIa抑制劑asundexian出血風(fēng)險(xiǎn)更低——PACIFIC-AF研究結(jié)果解讀

ACC 2022 | 何奔教授團(tuán)隊(duì)：PCSK9抑制劑穩(wěn)定易損斑塊，對(duì)AMI患者管理意義重大——PACMAN-AMI研究解讀

ACC 2022 | 治療妊娠期慢性輕度高血壓：積極管理血壓，保障母嬰安全——CHAP研究解讀

ACC 2022 | 何奔教授團(tuán)隊(duì)：肌球蛋白抑制劑mavacamten有效治療HOCM：VALOR-HCM及MAVA-LTE解讀

ACC 2022 | SGLT1/2雙重抑制，能帶來(lái)更強(qiáng)的心血管保護(hù)作用嗎？——SCORED研究再分析結(jié)果

ACC 2022 | ANGPTL3抑制藥物降低ASCVD殘余風(fēng)險(xiǎn)——道阻且長(zhǎng)TRANSLATE-TIMI 70研究結(jié)果評(píng)述

重磅！2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南正式發(fā)布！10項(xiàng)重點(diǎn)總結(jié)助您快速了解指南動(dòng)態(tài)！

Clinic門(mén)診新視野｜微信號(hào)：ClinicMZ

《門(mén)診》雜志官方微信